Orlistat（商品名：Xenical）は肥満治療薬として世界的に使用されているお薬です。国内では医薬品として承認されていませんが、現在第２相試験が進行しており、2〜3年後には承認されることになるでしょう。肥満治療のみならず肥満に関連した糖尿病、高脂血症、高血圧等の生活習慣病の治療についても注目されており、医学的にも商業的にも将来性のあるお薬と見なされています。ただし女性週刊誌などの報道には根拠の無い誇大広告が溢れており、この薬さえ服用すれば誰でもすぐに痩せられるという誤解を与えており、特に１ヶ月で５〜６ｋｇ程度は簡単に体重を減らせる様に記載している広告やレポートが目立ちます。ここでは欧米の医学雑誌に掲載された論文を基に、Xenicalの効果を報告します。

    作　用
Xenicalは胃や膵臓から分泌される脂肪分解酵素の働きを抑制し、摂取した脂肪の吸収を抑えます。現在の平均的日本人の摂取カロリーの30％前後が脂肪由来ですので、Xenicalを服用する事により摂取した脂肪の約30％が吸収されなくなる結果、約10％程度の摂取カロリーが減少することになります。1日1800キロカロリーの食事により生活している人が日常の運動量を減少させることなく10％のカロリー制限を行うと、単純計算では1ヶ月に600g、半年で3.6Kgの脂肪組織の減少となります。実際には脂肪組織は15％程度の水分が含まれていますので、6ヶ月でほぼ４Kg、1年で８Kgの減少となるはずなのですが・・・・。

    副作用
Xenicalは身体の中にはほとんど吸収されず、胃や小腸の管腔内で働きますので、重篤な副作用は認められていません。ただし腸管内の脂肪成分の増加により消化管ガスが増加し、腹部膨満、放屁、排便回数の増加、下痢が出現する事があります。また脂肪摂取量の減少により脂溶性ビタミン、特にβ−カロチンやビタミンE等が不足し易くなりますので、食事に注意が必要です。また総合ビタミン剤を併用することも有効でしょう。

    海外の文献の報告
Table �Tは低カロリー食にXenical もしくは偽薬（偽のお薬）を１年間投与した複数の論文の結果です。低カロリー食とXenical 120mgの１日３回服用でも平均８％程度の体重減少率であり、10％以上の体重減少を認めたものは３割に達していません。ただし対象はBMI(Body Mass Index)＊が30以上というそうそうたるメンバーですので、8％の減少でも6〜10Kg以上の体重減少とかなりの減少である事には間違いありません。この結果は上述した予想よりも低い物ですが、低カロリー食の内容や治験期間中の運動量か明記されていませんのでこれ以上は検討しようがありません。

    ＊BMI(Body Mass Index；体格指数)＝体重(Kg)÷身長(m)2

    ＜18.5　低体重
18.5≦　＜25　正常範囲
25　≦　＜30　肥満�T度
30　≦　＜35　肥満�U度
35　≦　＜40　肥満�V度
40　≦　肥満�W度

Table �T

報告者	治療法	平均体重減少率	５％以上減少	１０％以上減少
Finer et al.(肥満患者)	Xenical 360mg	８．５％	３５％	２８％
	対照群	５．４％	２１％	１７％
Hill et al.(肥満患者)	Xenical 360mg	８．２％	６１．８％	NR
	Xenical 180mg	６．７％	NR	NR
	Xenical 90mg	５．９％	NR	NR
Hollander et al. (肥満及び�U型糖尿病患）	Xenical 360mg	６．２％	４８．８％	１７．９％
	対照群	４．３％	２２．６％	８．８％

Table �Uは２年間の経過を観察したものです。最初の１年間は低カロリー食、２年目は適正なカロリーの食事を行っています。Xenical 360/dayの服用を２年間継続しても約８％の平均体重減少率でしたが、３割以上の方が10％以上の体重減少を認めました。また糖代謝や脂質代謝はXenical 360mg/day投与群において有意に改善を認めました。

Table　�U

報告者	治療法	平均体重減少率	１０％以上減少
Hauputomanet al.	１年間投与２年目中止
	Xenical ３６０ｍｇ	５．０％	２２．３％
	Xenical １８０ｍｇ	４．４％	１６．７％
	対照群	１．７％	１１．５％
Davidson et al.	2年間投与
	Xenical ３６０ｍｇ	７．６％	３４．１％
	対照群	４．５％	１７．５％
Rossner et al.	2年間投与
	Xenical ３６０ｍｇ	７．６％	２８．２％
	Xenical １８０ｍｇ	６．８％	２９．０％
	対照群	４．５％	１８．６％
Sjostrom et al.	２年間投与
	Xenical ３６０ｍｇ	８．４％
	対象群	６．５％

>　以上の報告によると、Xenicalは高度肥満において１年間で８〜１０％の体重減少と共に糖質や脂質の代謝改善が期待できることになりますが、これは厳密な食事療法との併用が前提であり、Xenicalを飲んでいればどんな食生活をしていても痩せられると言うわけではありません。また一度減少した体重も、Xenicalを中止する事により減少した体重の半分は元に戻ってしまいます。
　 またヒトの体には摂取カロリーが減少すると、消費カロリーを抑えようとするメカニズムが存在します。つまり摂取カロリーを制限すれば単純にそのカロリー相当量だけ体重が減少する訳ではありません。摂取カロリーを制限すると消費カロリーは最大15％減少する事が報告されていますので、摂取カロリーを15％以上制限しないと体重は減少しません。つまり無責任な女性誌の広告のように“Xenicalを飲んでさえいれば何もしなくとも痩せられる”という話しは誤りである事がお解かりになると思います。

結　論

>　Xenicalは生活療法と併用することにより肥満、高脂血症、高血圧、糖尿病等の治療に有効である事は間違いありません。Xenicalの併用により速やかに肥満を改善することは、各疾患の治療を円滑に進める事が可能になる共に心筋梗塞や脳梗塞等の動脈硬化に由来する疾患や心不全、骨折等のリスクを減少させる事が期待できます。また充分な運動療法への移行も短期間で可能となるでしょう。特に生活習慣に由来する高脂血症患者に対しては強力な治療手段となると考えられます。肥満を含む生活習慣病の治療の中心はあくまで生活療法なのですが、標準体重に少しでも早く近づけることにより治療期間を短縮する、もしくは心血管系のリスクを軽減する手段としてXenicalは大きな役割を果たす事ができるでしょう。

最近の報告

　 >Kelleyら^４によるBMI27以上の2型糖尿病患者に対する生活療法単独群とXenical併用群との6ヶ月間の治療効果を無作為二重盲験法による比較を行った報告があります。患者は体重が治療開始前の７％まで減量することを目標としました。Xenical以外のお薬は研究開始1ヶ月前より服用を中止しています。

項目	Xenical併用群	生活療法単独群	有意差
体重減少	-10.3±1.3%	8.9±1.1%	NS
HbA1C	-1.6±0.3	-1.0±0.4	NS
インスリン感受性	△2.2±0.4	△1.2±0.4	P＜0.05
遊離脂肪酸	△-154±22	△-51±33	P＜0.05
空腹時血糖	-62±9	-32±8	P=0.02

>NS:有意差なし
P＜0.05:有意差あり

　 >体重減少においては生活療法単独群とXenical併用群との間に有意差はありませんでした。またHbA1cの改善は治療前に比較し有意に改善しましたが生活療法単独群とXenical併用群との間に有意差は認められませんでした。しかしインスリン感受性や遊離脂肪酸、空腹時血糖は生活療法単独群に比較しXenical併用群において有意な改善を認めました。このことからXenicalは糖尿病の空腹時血糖、遊離脂肪酸の改善に有効と考えられます。
　 またLucas^５らの報告によると、高脂血症を伴なう肥満患者（BMI３０〜４０）の治療において、生活療法単独群に比較しOrlistat併用群は体重、総コレステロール、中性脂肪、HDL‐コレステロール、LDL‐コレステロール、インスリン感受性の改善を認めたとしています。このことから生活療法にOrlistatを併用することは虚血性心疾患のリスクを減少させることに有効であると結論しています。

（追補）肥満と脂肪組織

　 >アメリカでは成人の65％が肥満と報告されており、肥満に由来する疾患が大きな問題となっています。当然日本でも肥満者は増加しており、肥満に関連する�U型糖尿病患者は急増しています。従来肥満は本人の自覚が足りない、摂生する事ができないだらしない人間がなるものだという考え方が主流でした。しかし最近肥満はそんなに簡単な問題ではないことが解明され始めました。遺伝子に関する研究だけでも個人、部族、人種により代謝の程度が異なることにより肥満の起こり易さが違うことが証明されています。これからは肥満の研究には医学のみならず生物学、遺伝学、栄養学、社会学、心理学等を含めた学際的な研究が必要となるでしょう。また脂肪組織は単に脂肪を蓄えている組織ではなく、レプチンを始め種々のホルモン用物質や酵素を産生分泌している一つの臓器である事も解明され始めました。最近ではミネラルコルチコイド様物質を産生することにより高血圧に重要な影響を与えている可能性が示唆されています。このような事から肥満と脂肪の研究はますます盛んになって行くでしょう。